DRGs 智能管理

     深思DRG分组质控服务平台在2021年西北某省某市某三级甲等医院投入实际应用。

    参照《国家医疗病种付费分组规范》以及当地医保实施细则，医院期望在满足医保控费的趋势下，进一步提升医院自身的医疗管理能力，构建一套以DRG病种分组付费为基础的医院绩效与费用管理体系，提升医院的精细化运营。

    在系统搭建初期，医院率先完成质控服务平台，与该院现有业务系统的对接采集，完成历史病案数据采集，并与医院已有病案质控系统对接；再着手对该院历史病案实施DRG分组管理，在分组实施中，严格遵循国家医保病种分组规范。通过深思服务平台标化工具，协助医院对其临床诊断相关数据，按院内编码与临床医保标准统一处理。使用DRG质控服务平台进行病案数据分组，对产生的入组、未入组以及排除组数据进行分类管理，对入组错误、歧义病案以及无法稳定的病案数据进行深入分析，归纳错误原因。统计该院经常发生DRG分组病案质控问题，对于诸如主要诊断与主要手术不一致，内部逻辑存在错误等几类问题，通过深思病案质控系统提供的书写、编码提示，来提高医师病案书写质量。 降低后期病案编码质控工作强度，并且，实施团队协助医院院内DRG培训，最终实现DRG入组率的逐步提升。

    通过DRG质控服务平台提供的大数据处理能力与数据分析，对分组后的病案数据进行分析，协助医院构建升级院内、科室、医疗小组以及医师的量化绩效评估体系，帮助医院从疾病诊疗能力、运营效率、费用资源消耗等多方面综合评价，在满足医院关注DRG必要评价指标诸如总权重、次均住院费用、CMI、时间/费用消耗指数等，此外，通过深思平台的指标管理能力，可提供指标数据的敏捷扩展能力，例如通过该平台，协助医务科、病案科负责定期对DRG相关数据分析，动态监测和反馈，向临床科室提出改善病种结构、提高DRG绩效指数的输出报告。

    通过深思DRG支付结算分析，寻找院内、区域病组费用标杆，协助进一步优化费用结构，通过确定医院重点病组的次均费用和相应费用结构的目标值，提升临床科室费用管理的效能。通过深思平台管理，对标医院年度运营和管理目标和相关指标，根据医疗服务能力、医保费用结余/超支指标进行组合评价。抑或运营主要诊断分类（MDC）对医院疾病谱变化分析，提供诸如确保医院重点科室发展，突出重点科室的相关指标，并控制费用资源超支。

通过2021至2022年的DRG分组实施以来，2022年次均费用、耗材费用同比下降超10%，2022年医院医保DRG预结算拨付金额与实际医疗费用趋于平衡，当月均结余近百万。运营效率持续提升，平均住院日同比下降10%。