耗材“医保通用名”来了！给医院带来五大变化

 

 

“医保通用名”的推行有利于“书同文”，提升医保支付管理的科学化、精细化水平。

 

 

 

撰文丨秦永方

 

2023年5月19日，国家医保局接连发布3份文件，一石激起千层浪。

 

图片来自：国家医保局

 

《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）（以下简称《征求意见稿》）》、《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）》公开征求意见》、《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）》的情况说明（以下简称《征求意见稿说明》）》，这3份文件意味着2023年5月28日征求意见结束，医保医用耗材治理进入了新阶段，对生产及渠道供应商和医院及医生都将带来重大影响。

 

为什么要制定医用耗材“医保通用名”？

 

医用耗材是指经医疗器械主管部门注册或备案，获得药监部门审批上市的耗材。我国医用耗材行业得到较快发展，随着技术明显进步，临床应用越来越普遍和广泛，占医疗费用比重比较大，直接影响到医保费用支付。

 

鉴于医用耗材多专业性强，名称“多如牛毛”，生产厂商众多，竞争非常残酷和激烈，各供应商为了扩大市场份额，“现金回扣”、“学术劳务”、“旅游福利”营销方法层出不穷，助推医疗腐败风险大增，浪费了有效的医保资源。

 

由于医用耗材大部分纳入医保报销，国家和医院对医用耗材管理也重点关注“高值耗材”，面对种类庞杂及价格千差万别的众多医用耗材管理，主要通过“耗占比”考核评价，缺乏精细化和精准化的监控管理方法。

 

由于医用耗材存在“一材多名”、“一名多规格”等现象，各个地区及各家医院，由于使用医用耗材供应商不同，统计口径不同，价格差距就会很大，给医保支付及监管带来极大困难。制定“医保通用名”的目的，为医用耗材“正名”，通过规范分类，适当减少耗材管理类别，有利于医用耗材竞价集采，同时引导耗材价格与其临床价值相匹配，提升医保支付管理的科学化、精细化水平。

 

《通知》明确提出，逐步实行医保通用名管理。国家医保局将研究建立医保医用耗材通用名管理制度，以医保医用耗材分类与代码数据库为基础，确定与医保支付管理相适宜的命名规范，逐步制定不同类别医用耗材通用名命名规则，编制医保通用名，作为下一步医保支付管理的基础。对于已经制定通用名的医用耗材，各省要积极推进按通用名对医用耗材进行医保支付管理。对于尚未制定通用名的医用耗材，暂按现行分类与代码进行医保支付管理。

 

加强医用耗材医保支付管理分为三步走

 

《征求意见稿说明》指出，加强医用耗材医保支付管理的目标是让医用耗材医保分类更加规范，支付管理更加科学高效，最终实现全国医用耗材支付范围基本统一，保障水平和保障公平性明显提升，医保基金使用效率将进一步提高，广大参保患者的获得感、幸福感、安全感进一步增强。具体实施思路来讲：

 

一是立足现状，确保支付范围总体稳定。医用耗材的医保支付涉及患者的切身利益，加强医保支付管理，总的原则是立足现状，确保待遇水平总体稳定，并随经济社会发展逐步提升。

 

二是探索推行按通用名管理。拟从国家层面对类别相同、功能相近的医用耗材进行合并同类项，分类确定“医保通用名”并在全国实施，作为逐步实现医用耗材医保支付范围全国统一管理的基础。

 

三是积极稳妥，分步推进。拟分两步走，首先是在“十四五”期间实现各省域范围内医用耗材支付范围的统一。在此基础上，持续推进，最终实现医用耗材医保支付范围全国统一。

 

《征求意见稿》关于夯实医保支付管理基础3项重点内容包括：

 

一是，推进医用耗材分类和代码统一。主要是推进国家医保医用耗材代码应用，旨在实现医用耗材带码采购、带码使用、带码结算，确保医用耗材分类与代码全国统一。

 

二是，明确纳入医保支付的耗材范围。主要是适应医疗服务价格改革“技术劳务与物耗分开”的原则，加强医疗服务价格项目与医用耗材支付管理联动。

 

三是，逐步实行医保通用名管理。推进与医保支付管理相适宜的命名规范，逐步制定不同类别医用耗材通用名命名规则，编制医保通用名，作为下一步医保支付管理的基础。

 

加强医保准入管理4项重点内容包括：

 

一是，坚持“保基本”的功能定位。基本医疗保险医用耗材的准入和管理应始终牢牢坚持“保基本”的功能定位，尽力而为、量力而行，合理确定支付范围和支付标准，注重发挥医保基金的战略性购买作用。

 

二是，稳步推进医用耗材目录准入管理。“十四五”期间建立全省统一的医保医用耗材目录。对于通用名管理较为成熟的耗材类别，国家将逐步制定全国统一的医保目录，并逐步扩大国家目录涵盖的耗材类别范围。

 

三是，规范医保目录确定程序。明确要建立健全科学规范、明晰高效、公开透明的目录确定机制，完善医用耗材评价规则和指标体系。

 

四是，建立健全动态调整机制。实现有进有出的动态调整，及时增补必要的新技术产品，退出临床可被更好替代、经济性评价不佳、被有关部门列入负面清单以及其他不符合医保要求的产品。

 

完善医保支付政策3项重点内容包括：

 

一是，统筹优化支付政策。其指出，推动支付政策更加科学化精细化，逐步淘汰单纯依据费用水平分段支付、一刀切的定额或限额支付等较为粗放的支付政策。提出，根据实际情况对部分价格或费用较高的医用耗材设定先行自付比例。

 

二是，稳妥有序推进支付标准工作。明确，完善支付标准与集中采购价格协同机制，集中带量采购中选产品按相关规定确定支付标准。

 

三是，协同推进支付方式改革。建立与DRG、DIP支付方式改革等政策的协同推进机制，形成正向叠加效应。

 

认真抓好组织落实4项重点内容包括，加强组织领导；建立医保支付监测评估机制；加强备案管理，逐步提升制度的统一性和规范性；做好政策衔接，强化宣传引导。强调要深刻认识加强医用耗材医保支付管理的重要意义，切实加强组织领导，建立医保支付监测评估机制，做好政策衔接并强化宣传引导。

 

医用耗材“医保通用名”给医院带来“五大”变化

 

看似简单的医用耗材“医保通用名”改革，结合关于当前医用耗材管理的一系列政策文件，可以预判将会给医院带来“五大”变化。

 

第一大变化，医院医用耗材目录管理“规范化”。

 

随着医用耗材“医保通用名” 推行，有利于医院医用耗材目录管理，强化准入控制，极大的节约了因耗材名称多乱导致的目录管理难题，促使院内医用耗材管理“规范化”。

 

第二大变化，医院医用耗材采购“集约化”。

 

医用耗材“医保通用名”，不仅有利于医保部门的评价分析和监控，推动集采管理，也有利于医院医用耗材院内招标的“集约化”。

 

第三大变化，医院耗材使用“规范化”。

 

医用耗材“医保通用名”，为医保部门医用耗材智能审核和监控打下了基础，通过大数据分析，为医疗服务价格调整和DRG/DIP付费提供了参考依据，促使医院医用耗材使用更加“规范化”。

 

第四大变化，耗占比考核“合理化”。

 

传统的医用耗材考核，一般使用耗材占比或百元收入耗材指标考核，有了医保通用名，极大推动医院医用耗材考核精准化和合理化。

 

第五大变化，倒逼绩效激励“补偿化”。

 

医用耗材存在的“虚高定价”现象，因为没有“医保通用名”，难以分辨。正名以后，医用耗材虚高定价的空间必然被压缩，医务人员的灰色收入将会被切断，使用耗材较多的科室往往是医院的优势科室，如何调动医务人员的积极性，提高他们的正向收入，“补偿”他们的灰色收入，绩效变革就成为重中之重。

 

医保集采政策补充

 

 

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。

 

《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》强调，完善价格形成机制，降低高值医用耗材虚高价格。规范医疗服务行为，严控高值医用耗材不合理使用。健全监督管理机制，严肃查处违法违规行为。

 

《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

 

《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》强调，加强医保医用耗材管理。建立医保医用耗材准入制度，制定医保医用耗材目录。探索制定医用耗材医保支付标准，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材合理使用。

 

《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》提出，一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。

 

国家医疗保障局组织编制了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，医用耗材政策限定类（3条）和医用耗材合理使用类（3条），6条规则被纳入智能审核和监管。

 

2023年5月19日电 国务院总理李强5月19日主持召开国务院常务会议，研究落实建设全国统一大市场部署总体工作方案和近期举措，审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。会议强调，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担都具有重要意义。要压实医保基金使用和监管的各方责任，进一步强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任。要优化医保基金监管方式，做实常态化监管，加强信息智能监控和社会监督，进一步织密医保基金监管网。要深化医保基金使用和监管改革，及时总结推广实践中行之有效的经验做法，建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。

 

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来源：医学界智库

责编：凌   骏

编辑：赵   静

 

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