详解——检验科医保检查的筛查规则和重点检查方法

随着医学模式由疾病诊治单一方式向保健、预防、康复和心理多方向转化，临床检验项目的应用范围也逐渐拓宽和不断充实，在临床诊疗实践中的重要性与日俱增，给疾病的及时诊断、规范治疗提供了有力支持。与此同时，部分定点医疗机构及医保医师出于利益驱使，在执业过程中对参保人进行过度检验、重复检验、不合理检验，不仅阻碍临床检验学健康发展，也危及医保基金安全。

“临床检验”专项检查主要是针对临床检验学领域的专项检查。临床检验是根据医师的医嘱，对来自患者的标本，利用先进的科学技术和现代化的仪器设备，按照严格质量控制，进行检测分析，并密切结合临床有关资料，为临床提供准确、可靠的检测分析结果，应用于对疾病进行诊断或预测、指导治疗、监测疗效、判断预后等。临床检验学的内容主要包括临床一般检验、临床血液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验、临床寄生虫学检验等。

通过对近年来各地曝光的案例进行分析，定点医疗机构检验项目存在的欺诈骗保问题主要集中在试剂与收费不符、重复检验、套餐式检验、过度检验、检验与适应症不符、超标准收费等。常见违法违规行为包括以下方面。

在临床化学检验或临床免疫学检验中，针对同一种检验指标，不同的检测方法，需要使用对应的特定化验试剂，若医疗机构内对应试剂的进销存与收费项目不符即属于违规行为。如某医疗机构，某个时间段内临床化学检验项目干化学法收费较多，引起数据预警，执法人员实地检查检验科室时，发现该机构并无库存的干化学法检验试剂且实际使用数量较少，实际操作为酶化学法检测，但收取的费用为干化学法。包括：血清总蛋白测定(干化学法)、血清低密度脂蛋白胆固醇测定(干化学法)、涉及数量血清高密度脂蛋白胆固醇测定(干化学法)、血清肌酸激酶测定(干化学法)、血清甘油三酯测定(干化学法)等。

对同一检测内容在同一次标本送检中多次收费，如:部分医疗机构医嘱开立系统中的临床化学检验类项目，存在“肝功能9项”和“心肌酶5项”2种常用组合，其中均包含“血清天门冬氨酸氨基转移酶测定”项目，当这2种组合在一次送检标本中同时开具即属于违规行为。

对某一项或某几项有明确适应症的非“常规临床检验项目”，固定搭配“常规临床检验项目”同时开具。如:“粪便常规”同时收取“粪寄生虫镜检”，其中“粪便常规”为临床一般检验，是普通人群健康体检的必查项目，而“粪寄生虫镜检”则适用于寄生虫感染等疾病的辅助诊断和治疗指导，不应作为常规项目。

违反临床诊疗常规，对部分在开具时间层面有逻辑依赖关系的检验项目同时开具。如：在临床免疫学检验中，对于乙肝病毒的检测，有“乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)”和“乙型肝炎DNA测定”2种检验项目，其中，“乙型肝炎DNA测定”依赖于“乙型肝炎病毒感染”的诊断前提，如果尚未确认“乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)”的结果是否为阳性，即尚未确认参保人是否为乙型肝炎病毒感染者，不应当直接开具“乙型肝炎DNA测定”。

开具与本次就诊病情无直接关联的检验项目。如对于“B型钠尿肽(BNP)测定”这一检验项目，B型钠尿肽（以下简写为“BNP”）是心肌细胞分泌的一种神经激素利钠肽，心室肌细胞为BNP的主要储存和释放部位，是临床上常用的、最稳定的心功能损伤标志物。若患者无心脏病、呼吸困难等相关诊断，却开具本项目，有极大的超适应症检验的可能性。

违反医疗服务项目及价格收费政策规定，超限定价格、改变计价单位收费等收费并进行医保结算的行为。如:临床一般检验中“胸腹水常规检查”以次为计价单位，若以送检标本数量计算，每日计价超过1次则高度疑似为超标准收费行为。

医疗机构对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品、耗材进行收费，或者收费数量超过实际开展、使用的数量，实际治疗数量与医嘱、收费不符，耗材使用数量与收费数量严重不符。

比对医院HIS系统数据和医保数据，筛查医院自立收费项目，与医保报销项目进行比对，排查是否存在自立项目收费、串换(虚记)收费等情况。

1.筛选检查项目数量靠前的医保数据，针对有计数功能的医疗设备，医院需配合提取相关数据，进行对比；

2.针对无计数功能的医疗设备，筛查某一段时间或者某一天的收费最高值，与设备阈值相比较，核查是否存在虚假上传医保数据情况。

1.利用大数据技术对诊疗项目的数量和耗材极值进行统计分析，如进行一人次的“血清促甲状腺激素测定”检验需要1份试剂盒(耗材)，核查耗材数量是否相符，进行个案分析。如某几种临床检验项目数量医保结算量较大，分析是否存在指向性。

2.筛查医院药品、耗材、诊疗、临床检验项目数量。对于使用量较大的药品、耗材、试剂、临床检验项目，结合住院人次、疾病病种等情况初步判断是否存在超限使用、过度检验等情况。

3.具有资质的临床检验人员数量，排除休息时间，核查项目使用数量和工作人员工作时间极量是否相符。

4.统计分析不同就诊患者临床检验项目医保结算金额的平均费用标准差，如标准差较低，则需筛查不同患者发生的临床检验项目是否存在雷同，是否涉嫌套餐收费。

利用大数据分析对诊疗信息(使用相似种类、相似数量的非“常规临床检验项目”的就诊记录)进行聚类，形成病种特征模型，使用热力图等方式展示，观察指向性(如病种、医生等)，是否存在人次数接近的情况，分析是否涉嫌捆绑收费。

筛查相关检验耗材进销存数据，与对应的临床检验项目上传次数，是否吻合。根据临床检验项目所需使用的耗材，盘点某时间段内的进、销、存信息，与上传医保项目所对应使用量进行比对，筛查是否存在收费数据大于耗材采购或出库数量。

案例：医院A，在开展化验室检验项目、医学影像检查项目时，存在医保报销的医嘱与检查数量不相符、与试剂购进不符，执业医师违规执业，检查报告单为非医师本人签名等违规行为。当地医保局根据《2020年度A市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十七条第（六）项、第六十八条第（八）、（十一）项的有关规定，责令A医院退回违规的报销费用306843.89元，并对该医院不予调增年度的总额控制指标；暂停该医院医保服务协议（住院报销业务）6个月；对该医院法定代表人、主要负责人进行约谈；对该医院违规情况进行全市通报批评。

案例：医院B，存在ABO血型鉴定、血清总胆红素等16项检验项目收费方法与实际检验方法不符等违规情况。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，当地医保部门对该机构作出如下处理：退回违规使用的医保基金15.06万元，并处罚款2.36万元。

案例：医院C，存在超标准收取检验检查费、诊疗项目违规收费等行为，涉及违规费用37.57万元。当地医保部门依根据《C省社会保险基金行政监督暂行办法》等有关规定，追回违规费用37.57万元，责令限期整改。若逾期未整改或整改后仍不合格，将另行处理。

案例：医院D，该院检验科人员在未开展相关项目检验的情况下，直接出具虚假检验报告单并收取相关检验费用，共骗取医保基金110.03万元。当地医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第九十四条的规定，追回骗取的医保基金110.03万元，将案件移送当地司法部门追究刑事责任，同时移送同级纪检监察部门追究违纪责任。

确定检查对象后，检查组应组织检查人员全面掌握被检机构所在地的医保相关政策，包括但不限于下列几项内容：

1.当地医保服务项目目录中有关临床检验项目的内容，以及相关价格规定。

2.当地与临床检验项目有关的医保政策。

3.当地关于定点医疗机构开展临床检验项目的相关政策规定。

4.当地关于临床检验项目的门诊及住院医保待遇。

5.当地与临床检验项目有关的审核规则。

6.当地与临床检验项目有关的数据规范上传要求。

7.当地与临床检验项目有关的监管规定、协议管理要求等。

检查组信息人员根据临床检验学的特点、常见违规问题行为特点、举报投诉线索、并依据医疗服务项目目录和其他相关政策文件制定审核规则，制定筛查规则、提取疑点数据分析逻辑关系，并根据筛查情况为其它检查提供核查方向和数据支撑。

1.疑点数据分析，重点分析以下几类可疑数据:

（1）对特定项目费用总额或次数、开具比例进行总体分析，即某类项目费用占总费用过高，或某类项目的开具比例异常高，远高于同类机构或同等规模机构的平均水平。

（2）对项目与项目之间的重合率进行分析，即在排除“常规临床检验项目”后的数据中，某一项目的费用较高，且开具次数与其他项目次数接近，对同时开具这几类项目的明细数据进行比对后，涉及项目与项目之间的重合率较高，则高度疑似为套餐检查项目。

（3）对就诊人次进行合理性分析，即对机构某项目日均就诊人次进行计算，并结合已掌握的医保医师数据、设备仪器数据等，对单日每医师或每仪器能够提供最大量的服务次数进行测算，如机构日均服务次数超出最大合理次数的列为可疑数据。

（4）对就诊人头进行分析，即对该机构频繁出现的就诊人员进行重点分析，测算其诊疗服务次数是否符合相关诊疗规范，机构是否存在过度诊疗、串换服务或提供虚假诊疗服务等。其中对于费用可疑人员进行重点数据分析，通过关联此类人员的疾病诊断、既往检查来核实该病人是否需要进行该项目。

（5）对就诊时长和就诊次数进行分析，有条件的地区，可以对每位患者的就诊时长进行数据分析，重点查看机构是否存在诊疗时间不足、提供诊疗服务次数少于结算次数等问题。

2.筛选重点病历，供医疗小组逐一审核。提取医院HIS系统病人信息、耗材采购信息以及医保后台数据，并对患者既往史、疾病诊断以及开展的相应治疗项目种类和数量，所开展治疗项目所需的仪器设备的适应症以及禁忌症、治疗项目所需的耗材采购情况等进行匹配并进行统计，初步筛选以下病历：

(1)临床检验项目年度总费用排名靠前的参保人员所涉及的病历;

(2)同类型病因住院数量排名靠前所涉及的病历；

(3)住院次均费用排名靠前的医生所涉及的病历；

(4)开具临床检验项目费用总金额靠前的医保医师所涉及的病历；

(5)单次就诊中临床检验项目总金额靠前的病历；

(6)长期住院且临床检验项目占比过高的患者病历；

通过上述初筛，进行适当组合后所涉及的重叠部分作为重点病历，如对(1)(5)(6)组合后的重叠部分作为重点关注病历。

向定点机构调取与检查相关的各类台账资料，具体包括：

1.医疗机构执业许可证、统一社会信用代码；

2.有效期内的定点服务协议；

3.工作人员花名册、人员资质表、排班表、考勤表；

4.设备管理制度、设备清单、设备维修清单、设备注册证及相关说明书：

5.耗材管理制度、耗材定期盘存表、随货同行单、采购发票、财务报表、会计凭证、出入库记录、销售数据、付款凭证(同步做好现场库存盘点)；

6.医疗保障基金使用管理制度等与医保基金使用管理有关的内部管理制度；

7.近几年自查自纠整改报告、协议处理决定、行政处罚决定；

8.其他与检查工作有关的材料。

现场检查审核可结合违规问题的取证难易程度进行。

1.针对试剂与收费不符问题，现场核实已调取的人员资质表、耗材定期盘存表、出入库记录、仪器中现有数据、仪器使用记录等，及时固定相关证据。

2.针对重复检验、套餐式检验、超标准收费问题，现场审核疑点病历，发现问题后及时扩大病历范围、开展延伸检查重点通过对患者主诉、病程记录、检验报告单等进行审核，结合相关疾病诊疗规范和指南，综合判断是否存在重复检验、套餐式检验、超标准收费情况。

3.针对过度检验、检验与适应症不符的问题，重点关注临床检验项目占比高、住院时间长的病案。通过现场提取病历，查看病情描述和长期医嘱，现场走访病房观察患者现状及正在使用的治疗，询问医务人员、护工及家属了解患者情况，再次核对医嘱及收费清单项目是否存在过度检验或检验与适应症不符等现象。

检查组结合“病历评审”“比对数据”等情况，有针对性地依法对相关人员等进行询问调查。一是重点对相关负责人及处方医师等依次进行询问，全面掌握医院总体情况、内部规章制度、相关诊疗项目操作规范等。二是重点对医护人员等具体负责执行的人员进行询问，全面掌握康复各类临床检验项目的操作方式。三是对参保人员进行询问，主要了解治疗过程，相关费用支付情况等。以下为针对不同人员的询问问题参考。

1．相关负责人及处方医师

（1）处方行为是否遵循对应的疾病诊疗指南?

（2）各项“非常规临床检验项目”所对应的疾病?

（3）各项检验项目的阳性率情况如何？

（4）对开具套餐式检验(不管疾病诊断为何，同一科室对所有就诊人员开取一样的检验项目)情况进行解释。

2．执行人员

（1）每人负责的仪器设备类型和数量，每班次接收和处理标本的效率如何?

（2）科室使用的检验试剂成本，是否与工作绩效挂钩？

（3）是否有临近过期的试剂对应的临床检验项目，开具数量异常增加的情况?

（4）治疗过程中耗材和仪器设备的使用情况，有无进行登记?

（5）执行的项目是否与医嘱及收费的项目一致?项目执行完毕后，有无让参保人员确认?

3．参保人员

（1）因何种疾病接受了哪些检验?每次血液检验采集了几份标本?有无非常规部位（双侧肘静脉或手背、足背静脉网）的血液标本采集？

（2）有无事先告知需要接受哪些检验，检验结果是否及时告知？

（3）你每次是如何来这里进行治疗的？出院后是如何支付相关费用？你在住院时用餐是如何付费的？

来源

医数洞悉

编辑

符媚茹 何作为